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Name, Vorname * |
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Strasse, Nr.* |
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PLZ, Ort * |
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Schadennummer * |
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VSNR * |
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Sparte * |
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Versicherer * |
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Schadendatum * |
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Schadenanzeige Haftpflicht |
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Tagsüber
telefonisch erreichbar unter |
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Der
Versicherungsnehmer ist nicht berechtigt, ohne
ausdrückliche Einwilligung der Gesellschaft dem
Haftpflichtanspruch ganz oder teilweise anzuerkennen
oder zu befriedigen. (vergleiche § 5 der Allgemeinen
Versicherungsbedingungen für die
Haftpflichtversicherung) |
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Schadenschilderung * |
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Anspruchsteller |
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Name, Vorname * |
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Strasse, Nr.* |
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PLZ, Ort * |
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Angehöriger |
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Ja
Nein |
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häusliche Gemeinschaft |
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Ja
Nein |
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bei
Ihnen beschädigt |
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Ja
Nein |
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Wurden
bereits Ansprüche gegen Sie erhoben? |
Ja
Nein |
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Nur ausfüllen bei Sachschäden
Beschädige
Sache |
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Anschaffungsjahr |
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Ist eine
Reparatur möglich? |
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Ja
Nein |
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Hatten Sie
oder Ihre Angestellten die beschädigte Sache gemietet,
gepachtet, geliehen oder in Verwahrung? |
Ja
Nein |
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Unverbindliche Schadenhöhe |
bis
500,- EUR
bis
1.000,- EUR |
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bis
5.000,- EUR
bis
10.000,- EUR |
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ca.
,- EUR |
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Personenschaden -
Nur ausfüllen bei Sachschäden |
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Alter der
Person |
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Familienstand |
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Beruf |
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Art der
Verletzung |
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Berufsgenossenschaft |
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Schäden durch Tiere -
Nur ausfüllen bei Sachschäden |
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Welches Tier
hat den Schaden verursacht? |
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Seit wann
besitzen Sie das Tier? |
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Wer hatte
die Aufsicht über das Tier? |
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Mit dem Absenden des
Formulars "Schadenanzeige Haftpflichtversicherung"
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bestätige ich die
Richtigkeit der gemachten Angaben. *
sind zur Bearbeitung erforderlich |
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