Name, Vorname *
Strasse, Nr.*
PLZ, Ort *
    
Schadennummer *  
VSNR *  
Sparte *  
Versicherer *  
Schadendatum *  

Schadenanzeige Kraftfahrtversicherung
Kraftfahrt-Haftpflichtversicherung Ja Nein
Fahrzeugversicherung Teil-/ Vollkasko
     

Wann ereignete sich der Schaden?
Datum
Uhrzeit
Wo ereignete sich der Schaden?
Schadenhergang
Zeugen (Name und Anschrift)
 
Wurde das Schadensereignis
polizeilich aufgenommen?
Ja Nein
Anschrift
Aktenzeichen
 

Das versicherte Fahrzeug wurde zum Schadenzeitpunkt von folgender Person gefahren:
Das versicherte Fahrzeug wurde zum Schaden-zeitpunkt von folgender Person gefahren (Name und Anschrift)

Hatte der Fahrer zum Schadenzeitpunkt eine gültige Fahrerlaubnis für das Fahrzeug?

 Ja Nein

Hatte der Fahrer in den letzten 24 Stunden vor dem Unfall Alkohol zu sich genommen?

 Ja Nein

Falls ja, wurde dem Fahrer eine Blutprobe entnommen?

 Nein Ja, Ergebnis ‰

Für die Kraftfahrt-Haftpflichtversicherung:
Wurde beim Unfall Personen verletzt? Ja Nein
 
Welcher fremde Sachschaden entstand nach Ihrer Beobachtung?
Voraussichtliche Reparaturkosten
   
Name und Anschrift der/des Geschädigten
Telefon
Amtliches Kennzeichen
Fabrikat
Baujahr
 
Für die Fahrzeugversicherung:  
Was wurde beschädigt oder entwendet?
Wo ist das Fahrzeug zu besichtigen?
Sind Sie Eigentümer des versicherten Fahrzeuges? Ja Nein Leasinggeber
Können Sie bezüglich des versicherten Fahrzeuges die Vorsteuer beim Finanzamt absetzen? Ja Nein

Bankverbindungen
Institut
Kontoinhaber
Kontonummer
   
Mit dem Absenden des Formulars "Schadenanzeige Kraftfahrt-Versicherung"
bestätige ich die Richtigkeit der gemachten Angaben.  * sind zur Bearbeitung erforderlich