Versicherungsnehmer
Name, Vorname *
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Versicherungsnummer *  

Versicherer
Name, Vorname *  
Strasse, Nr.*  
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Schadentag *  
Schadenort *  
Anspruchsteller *  
beschädigte Sache *  
vermeintliche Schadenursache *  
Name des Verursachers *  
Schadenhergang *  
Geschätzte Schadenhöhe*  
         
Mit dem Absenden des Formulars "Schadenanzeige-Sachversicherung"
 bestätige ich die Richtigkeit der gemachten Angaben.  * sind zur Bearbeitung erforderlich