Name, Vorname *
Strasse, Nr.*
PLZ, Ort *
    
Schadennummer *  
VSNR *  
Sparte *  
Versicherer *  
Schadendatum *  

Schadenanzeige Verkehrshaftungs-Versicherung
Auftraggeber *
Absender *
Empfänger *
Anspruchsteller *
 
Transportmittel
Amt. Kennzeichen
Name des Fahrers
 
Transport Abfahrtsdatum
Ankunftsdatum

Wurde bei Übernahme Vorbehalte in den Fracht-papieren vermerkt?

 Ja Nein
 

Welche Haftung wurde mit dem Auftraggeber vereinbart?

 HGB   CMR  andere

Schaden
Schadentag
Uhrzeit
Schadenort
Transportgut
   Art der Verpackung
   Restwert Minderwert Ja Nein
   Wurde vom Empfänger "reine Quittung" erteilt? Ja Nein
     
Wie ist der Schaden entstanden?
     
Haben Sie Einwände gegen den Anspruch? Ja Nein
Wurde der Schaden bereits von der Fracht gekürzt? Ja Nein
An wen soll eine eventuelle Entschädigung überwiesen werden

(ggfs. unter Abzug einer vereinbarten SB)?
Versicherungsnehmer

Bankverbindungen
Institut
Kontoinhaber
Kontonummer
   
Mit dem Absenden des Formulars "Schadenanzeige Verkehrshaftungs-Versicherung"
bestätige ich die Richtigkeit der gemachten Angaben.  * sind zur Bearbeitung erforderlich